Městský úřad Hustopeče
                                                                                                  		Odbor přestupků a silničního hospodářství
                                                                                                  		Dukelské nám. 2/2
                                                                                                 		693 01 Hustopeče

Žádost:  
•	Žádám o povolení zvláštního užívání, pozemní komunikace pro pořádání sportovní nebo kulturně společenské akce.
•	Žádám o stanovení přechodné úpravy provozu na pozemní komunikaci.
•	Žádám o povolení částečné / úplné uzavírky silničního provozu na pozemní komunikaci.

Název akce:                   		 …………………………………………………………

Místo akce:                   		 ………………………………………………………….

Ulice ve městě (obci):   		 …………………………………………………………..

Délka trvání ZUK:        		 …………………………………………………………..

                                      		 ………………………………………………………….

Pořadatel kulturní akce (IČ, adresa): 		 …………………………………………………………

Přílohy:		 ……………………………………………………………….

V	 …………………………	datum	 …................

                                                                      			 Podpis ……………………………………………

osoba zodpovědná za zvláštní užívání (IČ/datum narození):

Jméno:		…………………………………………………
Adresa: 	…………………………………………………
             		…………………………………………………
             		............................................................................

Telefon: 	…………………………………………………