Městský úřad Hustopeče
                                                                                                  		Odbor přestupků a silničního hospodářství
                                                                                                  		Dukelské nám. 2/2
                                                                                                 		693 01 Hustopeče

Žádost:  
•	Žádám o povolení zvláštního užívání, pozemní komunikace – umístění inženýrských sítí, 
o	vlastní realizace prací / ○   po dobu životnosti inženýrských sítí.
•	Žádám o rozhodnutí stanovení přechodné úpravy provozu na pozemní komunikaci.
•	Žádám o povolení částečné / úplné uzavírky silničního provozu na pozemní komunikaci.

Název akce:               	      	………………………………………………………….

Místo akce:               	      	………………………………………………………….

Ulice ve městě (obci):    		…………………………………………………………..

Délka trvání ZUK:         		…………………………………………………………..

                                       		………………………………………………………….

Dodavatel prací (žadatel):  		…………………………………………………………

Přílohy:		 ……………………………………………………………….

V …………………………datum …................

                                                                       			Podpis ……………………………………………

Jméno:		 …………………………………………………
Adresa:		 …………………………………………………
            		 …………………………………………………
            		 ............................................................................

Telefon	:	 …………………………………………………
(osoba zodpovědná za zvláštní užívání – IČ/datum narození)

Jméno:		 …………………………………………………
Adresa:		 …………………………………………………
             		…………………………………………………
             ............................................................................
Telefon:	 …………………………………………………
(osoba zodpovědná za uzavírku - IČ/datum narození)