Městský úřad Hustopeče
                                                                                                  		Odbor přestupků a silničního hospodářství
                                                                                                  		Dukelské nám. 2/2
                                                                                                 		693 01 Hustopeče

Žádost:  

Žádám o vydání rozhodnutí o zvláštním užívání pozemní komunikace pro  zřízení vyhrazeného parkování pro vozidlo označené O1.

Místo: 		………………………………………………………….

Ulice: 		……………………………………………………………

Technické údaje vozidla:	 ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

….………………………………………………………………………………

….………………………………………………………………………………

Přílohy:		 ……………………………………………………………….

V ………………………… datum …................

                                                                       Podpis ……………………………………………

Jméno a datum narození:

                         		 ………………………………………….

Číslo průkazu ZTP/jeho platnost:

Adresa:                           	 ………………………………………….                                               
                                        	.................................................................
                                        	………………………………………….

Telefon/jiné kontaktní údaje		 …………………………………………………