Městský úřad Hustopeče
                                                                                                  		Odbor přestupků a silničního hospodářství
                                                                                                  		Dukelské nám. 2/2
                                                                                                 		693 01 Hustopeče

Žádost:  

Žádám o povolení zvláštního užívání pozemní komunikace – umístění neosvětleného reklamního zařízení.

Město, obec:			…………………………………………………………………

Pozemní komunikace:		…………………………………………………………………

Ulice: 				…………………………………………………………………

Katastrální území (k. ú.):		…………………………………………………………………

Délka trvání:			…………………………………………………………………

Přílohy:		 ……………………………………………………………….

V …………………………datum  …................

                                                                       Podpis ……………………………………………

Jméno a datum narození /Firma - IČ :

                         		 ………………………………………….

Adresa:                           	 ………………………………………….                                               
                                        	.................................................................
                                        	………………………………………….

Telefon/jiné kontaktní údaje		 …………………………………………………