Městský úřad Hustopeče
                                                                                                  		Odbor přestupků a silničního hospodářství
                                                                                                  		Dukelské nám. 2/2
                                                                                                 		693 01 Hustopeče

Žádost:  
•	Žádám o povolení zvláštního užívání pozemní komunikace – pro umístění inženýrských sítí - protlakem.

Místo akce/pozemní komunikace:               	………………………………………………………….

Ulice ve městě (obci):    	…………………………………………………………..

Délka trvání ZUK:         	…………………………………………………………..

                                       	………………………………………………………….

Dodavatel prací:  	…………………………………………………………

…………………………………………………………

Přílohy:		 ……………………………………………………………….

V ………………………… datum …................

                                             Podpis ……………………………………………

Jméno (IČ/datum narození):
 …………………………………………………

Adresa:		 …………………………………………………
             		…………………………………………………
            		 ............................................................................

Telefon:		 …………………………………………………
(osoba zodpovědná za zvláštní užívání)