Městský úřad Hustopeče
                                                                                                  		Odbor přestupků a silničního hospodářství
                                                                                                  		Dukelské nám. 2/2
                                                                                                 		693 01 Hustopeče

Žádost:  

Žádám o vydání rozhodnutí o zvláštním užívání pozemní komunikace – samojízdný pracovní stroj

Účel, rozsah a termín:	 ………………………………………………………….

Návrh trasy vozidla:	 ……………………………………………………………

Technické údaje vozidla: 	l………………………………………........................

………………………………………………………………………………….

….………………………………………………………………………………

…………………. ………………………………………………………………

Přílohy:	 ……………………………………………………………….

V …………………………datum …................

                                                                       Podpis ……………………………………………

Jméno a datum narození /Firma - IČ :

                         		 ………………………………………….

Adresa:                           	 ………………………………………….                                               
                                        	.................................................................
                                        	………………………………………….

Telefon:…………………………………………………
(osoba odpovědná za užití samojízdného pracovního stroje)