Městský úřad Hustopeče
                                                                                                  		Odbor přestupků a silničního hospodářství
                                                                                                  		Dukelské nám. 2/2
                                                                                                 		693 01 Hustopeče

ŽÁDOST
O POVOLENÍ VÝJIMKY Z MÍSTNÍ (PŘECHODNÉ) ÚPRAVY PROVOZU

Žadatel :		jméno a příjmení 	………………………………
			datum narození /IČ 	………………………………
			místo podnikání         	………………………………
						………………………………
			tel. :			………………………………
			e-mail :		………………………………

žádá správní úřad podle § 77 zákona č. 361/2000 Sb. o provozu na pozemních komunikacích a o změnách některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, o udělení výjimky z místní (přechodné) úpravy provozu na pozemních komunikacích a to následovně:

Přesné vymezení oblasti:  název pozemní komunikace / ulice :

…………………………………………………………………………………………..………….

Výjimka se týká dopravního značení :    

…………………….…………………………………………………………………………………..

Výjimka bude v platnosti v termínu : 	od    -           do   -           .

Registrační značka vozidla :  ……………………………….

Zdůvodnění oprávněnosti výjimky  (uvést důvody pro udělení výjimky z dopravního značení):

V ……………….…………..   datum …………………..	Podpis žadatele :