Městský úřad Hustopeče
                                                                                                  		Odbor přestupků a silničního hospodářství
                                                                                                  		Dukelské nám. 2/2
                                                                                                 		693 01 Hustopeče

Žádost:  
•	Žádám o  výjimku z přechodné úpravy provozu na pozemní komunikaci.

Místo:               	      	………………………………………………………….

Ulice ve městě (obci):    	…………………………………………………………..

			…………………………………………………………..

  Důvod:                                 ………………………………………………………….

			………………………………………………………….

Přílohy:	 ……………………………………………………………….

V …………………………datum …................

                                                                      Podpis ……………………………………………

Firma, jméno/IČ, datum narození: 
…………………………………………………
Adresa: 	…………………………………………………
             	…………………………………………………
             	............................................................................

Telefon:…………………………………………………
(osoba zodpovědná za užití výjimky z přechodné úpravy provozu)