Městský úřad Hustopeče
                                                                                                  		Odbor přestupků a silničního hospodářství
                                                                                                  		Dukelské nám. 2/2
                                                                                                 		693 01 Hustopeče

Žádost:  
Žádám o stanovení místní úpravy provozu (MÚP) na pozemní komunikaci.

Město, obec:	 ………………………………………………………….

Ulice:		 …………………………………………………………………

Důvod:  		 ………………………………………..........

Popis MÚP: :  	 ………………………………………..........

Přílohy:		 ……………………………………………………………….

V …………………………datum …................

                                                                       Podpis ……………………………………………

Jméno/dat. nar., (firma/IČ):
			…………………………………………………

Adresa: 			…………………………………………………
             			…………………………………………………
            			 ............................................................................

Telefon:			…………………………………………………
(osoba zodpovědná za místní úpravu provozu)