Městský úřad Hustopeče
                                                                                                  		Odbor přestupků a silničního hospodářství
                                                                                                  		Dukelské nám. 2/2
                                                                                                 		693 01 Hustopeče

Žádost:  
Žádám o stanovení přechodné úpravy provozu na pozemní komunikaci.

Město, obec:	 ………………………………………………………….

Ulice/silnice:	 …………………………………………………………

Katastrální území (k. ú.):	 ………………………………………..........

Délka trvání:	 ………………………………………………………….

Přílohy: 		……………………………………………………………….

V …………………………datum …................

                                                                       Podpis ……………………………………………

Firma, jméno/ IČ, datum narození:
 …………………………………………………

Adresa: …………………………………………………
             …………………………………………………
             ............................................................................

Telefon:…………………………………………………
(osoba zodpovědná za přechodnou úpravu provozu)