Městský úřad Hustopeče
                                                                                                  		Odbor přestupků a silničního hospodářství
                                                                                                  		Dukelské nám. 2/2
                                                                                                 		693 01 Hustopeče

Žádost:  
•	Žádám o povolení zvláštního užívání pozemní komunikace 
•	Žádám o stanovení přechodné úpravy provozu na pozemní komunikaci.
•	Žádám o povolení částečné / úplné uzavírky silničního provozu na pozemní komunikaci.

Název akce:               	      	………………………………………………………….

Místo akce:               	      	………………………………………………………….

Ulice ve městě (obci):    	…………………………………………………………..

Délka trvání ZUK:         	…………………………………………………………..

                                       	………………………………………………………….

Dodavatel prací (žadatel):  		…………………………………………………………

Přílohy: ……………………………………………………………….

V …………………………datum …................

                                                                       Podpis ……………………………………………

Jméno: …………………………………………………
Adresa: …………………………………………………
             …………………………………………………
             ............................................................................

Telefon: …………………………………………………
(osoba zodpovědná za zvláštní užívání – IČ/datum narození)

Jméno: …………………………………………………
Adresa: …………………………………………………
             …………………………………………………
             ............................................................................

Telefon: …………………………………………………
(osoba odpovědná za uzavírku - IČ/datum narození)