Městský úřad Hustopeče, odbor majetkoprávní, Dukelské nám. 2/2, 693 17 Hustopeče

Žádost o zřízení hrobového zařízení

Na základě „Smlouvy č. ………….o nájmu hrobového místa na hrob/dvojhrob“ ve skupině …….., číslo hrobu ………….. žádám o souhlas s umístěním hrobového zařízení na tomto hrobu.

Žadatel :

Jméno a příjmení : ………………………………………………………………..

Adresa trvalého pobytu : 

Ulice : ……………………………………………………………………………..

Obec : ……………………………………………………………………………...

V ………………………………………dne ……………………………………

Podpis žadatele : …………………………………………………………………...