ŽÁDOST O SOUHLAS K UPUŠTĚNÍ OD TŘÍDĚNÍ NEBO ODDĚLENÉHO SHROMAŽĎOVÁNÍ ODPADŮ
podle ustanovení § 16 odst. 2 zákona 185/2001 Sb., o odpadech a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

1)	Obchodní firma nebo název, právní forma a sídlo, je-li žadatel právnickou osobou; jméno a příjmení, obchodní firma, bydliště a místo podnikání, liší-li se od bydliště, je-li žadatel fyzickou osobou:

2)	Identifikační číslo (bylo-li přiděleno): 

3)	Jméno, příjmení a místo trvalého pobytu nebo pobytu fyzické osoby nebo fyzických osob oprávněných jednat jménem žadatele:

4)	Seznam odpadů podle Katalogu odpadů (vyhláška MŽP 381/2001 Sb.), které budou shromažďovány společně, odhad jejich množství za rok:
Kód odpadu	Název odpadu	Předpokládané množství v t/rok	

			

			

5)	Výsledná směs bude zařazena:
Kód odpadu	Název odpadu	Předpokládané množství v t/rok	

			

6)	Zdůvodnění žádosti:

V .............……………..… dne…………………..…….. 			……………………………………………
Podpis a razítko žadatele

Přílohy k žádosti o souhlas k upuštění od třídění odpadů:
1.	Kopie podnikatelského oprávnění (např. živnostenský list) nebo kopie výpisu z obchodního rejstříku nebo kopie zřizovací listiny žadatele
2.	Prohlášení od provozovatele koncového zařízení, že bude vzniklou směs odpadů odebírat pod uvedeným katalogovým číslem
3.	Doklad o zaplacení správního poplatku ve výši 1.000,-- Kč za vydání rozhodnutí o udělení souhlasu k upuštění od třídění nebo odděleného shromažďování nebo soustřeďování odpadů 
4.	Plnou moc v případě zastupování