Čestné  prohlášení

Oznámení o jiných vykonávaných činnostech, 
oznámení o majetku nabytém v průběhu výkonu funkce a
oznámení o příjmech, darech a závazcích podávaná veřejným funkcionářem podle zákona č.  159/2006 Sb., o střetu zájmů, (dále jen „zákon“)

I.
Všeobecné údaje
(§ 13 odst. 1 zákona)

A. Jméno, popř. jména, příjmení a datum narození veřejného funkcionáře 

Jméno, popř. jména		
Příjmení		
Datum narození		

B.  Orgán, ve kterém veřejný funkcionář působí

Název 		
Sídlo		
Identifikační číslo		
Vykonávaná funkce		

	

C.  Období, za které se čestné prohlášení podává         

	

D.  Evidenční orgán                   

II.
Oznámení o jiných vykonávaných činnostech
(§ 9 a 12 odst. 2 zákona )

Prohlašuji, že v období uvedeném v části I bodu C jsem

a)	podnikal nebo provozoval jinou samostatnou výdělečnou činnost

NE				
ANO		Předmět podnikání/ výdělečné činnosti	Způsob a místo výkonu podnikání/ výdělečné činnosti	
	1.			
	2.			
	3.			

b)	byl společníkem nebo členem právnické osoby provozující podnikatelskou činnost 

NE						
ANO		Charakteristika účasti ve společnosti
	Obchodní firma / název	Sídlo/ umístění organizační složky	Identifikační číslo	
	1.					
	2.					
	3.					

c)	byl statutárním orgánem nebo členem statutárního orgánu, členem řídícího, dozorčího nebo kontrolního orgánu právnické osoby, provozující podnikatelskou činnost 

NE						
ANO		Charakteristika orgánu
	Obchodní firma / název	Sídlo/ umístění organizační složky	Identifikační číslo	
	1.					
	2.					
	3.					

d)	vykonával další činnost v pracovněprávním nebo obdobném vztahu nebo ve služebním poměru, vedle vztahu nebo poměru, v němž působil jako veřejný funkcionář

NE						
ANO		Charakter činnosti
	Obchodní firma / název	Sídlo/ umístění organizační složky	Identifikační číslo	
	1.					
	2.					
	3.					

III.
Oznámení o majetku nabytém v průběhu výkonu funkce
(§ 10 a 12 odst. 2 zákona)

Prohlašuji, že v období uvedeném v části I bodu C jsem do svého vlastnictví nebo do společného jmění manželů  nabyl

a)	vlastnická nebo jiná věcná práva k nemovitostem, které jsou předmětem evidování v katastru nemovitostí, podle údajů katastru nemovitostí
	(jako druh vlastnictví se pro tento účel uvede – vlastník, spoluvlastník s uvedením výše spoluvlastnického podílu nebo společné jmění manželů)

NE						
ANO		Druh nemovitosti	Druh vlastnictví	Cena v Kč 	Způsob nabytí	
	1.					
	2.					
	3.					

b)	vlastnická práva k věcem movitým, jiná práva nebo jiné majetkové hodnoty, jejichž  souhrnná cena přesáhla částku 500 000 Kč 
	(do tohoto souhrnu se nezapočítávají věci, práva nebo jiné majetkové hodnoty, jejichž cena je nižší než 25 000 Kč)

NE					
ANO		Název	Cena v Kč	Způsob nabytí	
	1.				
	2.				
	3.				
	4.				
	5.				

c)	cenné papíry nebo práva s nimi spojená podle zákona č. 591/1992 Sb., o cenných papírech, ve znění pozdějších předpisů, pokud celková výše kupní ceny cenných papírů od jednoho emitenta nebo práv s nimi spojených v době nabytí přesahuje částku 50 000 Kč anebo částku 100 000 Kč v případě více emitentů

NE					
ANO		Druh	Emitent	Cena v Kč	
	1.				
	2.				
	3.				
	4.				
	5.				

d)	jiný podíl v obchodní společnosti než je uveden v písmenu c), pokud hodnota tohoto podílu přesahuje částku 50 000 Kč anebo částku 100 000 Kč, jde-li o podíly u více obchodních společností

NE					
ANO		Obchodní jméno/ název	Identifikační
číslo	Hodnota obchodního
podílu	
	1.				
	2.				
	3.				
IV.	Oznámení o příjmech, darech a závazcích
(§ 11 a 12 odst. 2 zákona)

Prohlašuji, že v období uvedeném v části I bodu C jsem

a)	získal peněžité příjmy nebo jiné majetkové výhody, zejména dary, s výjimkou darů uvedených v oznámení o majetku nabytém v průběhu výkonu funkce podle části III., odměny, příjmy z podnikatelské nebo jiné samostatné výdělečné činnosti, dividendy nebo jiné příjmy z účasti nebo činnosti v právnických osobách provozujících podnikatelskou činnost, jejichž souhrnná výše přesáhla v kalendářním roce 100 000 Kč 
	(za peněžitý příjem nebo jinou majetkovou výhodu se pro tento účel nepovažují plat, odměna nebo další náležitosti, na které má veřejný funkcionář nárok v souvislosti s výkonem funkce podle zvláštních právních předpisů; do tohoto souhrnu se nezapočítávají dary, jejichž cena je nižší než 10 000 Kč)

NE					
ANO		Druh
	Zdroj
	Výše příjmu nebo majetkové výhody
	
	1.				
	2.				
	3.				
	4.				

b)	měl nesplacené finanční závazky, zejména půjčky, úvěry, nájemné, závazky ze smlouvy o nájmu s právem koupě nebo směnečné závazky, jejichž souhrnná výše přesáhla k 31. prosinci kalendářního roku, za nějž se oznámení podává, částku 100 000 Kč

NE					
ANO		Druh závazku
	
Výše v Kč
	Jméno / název věřitele	
	1.				
	2.				
	3.				
	4.				

Počet vyplněných stran 

Prohlašuji, že jsem údaje uvedl úplně a pravdivě

V		dne		

Podpis