Osoba:

Jméno a příjmení: ……………………………………………………..

Datum narození/RČ: …………………………………………………..

Trvale bytem: …………………………………………………………

	 Souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů
              (dle § 9, zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů)

Souhlasím se zpracováním a uchováním mých osobních a citlivých údajů ve věci vedení žádosti o přijetí do Domu-penzionu pro důchodce Hustopeče            a následné vedení spisové dokumentace o obyvateli penzionu.

Podpis: ………………………………………

V Hustopečích dne: …………………………..