Okresnímu soudu v Břeclavi
Národních hrdinů 17/11
690 24  Břeclav

Návrh na ……………………………………………………..

Navrhovatel:.  .........................................., nar.. ……………, bydliště: ………………………

Jméno: ....................................................... nar.. ……………, bytem ........................................
I.
Důvod mého návrhu (vypsat):

Důkaz: 
rodné listy navrhovatele a navrhovaného
lékařská zpráva ze dne ……

II.
Na základě výše uvedeného navrhuji, aby soud   r o z h o d l   t a k,  ž e:
(uvede přesné znění, jak žádá, aby soud rozhodl – v případě návrhu na jmenování zástupcem, uvést, přesný rozsah zastupování, např. přebírání důchodu, zastupování při jednání před státními orgány, zdravotnickým zařízením aj..)

V....................................... dne .....................			.................................. 
                                   podpis