Městský  úřad  Hustopeče - stavební  úřad                                                                           Dukelské nám. 2/2, 693 17 Hustopeče, tel.519441045, fax 519 413184, stavebni@hustopece-city.cz

Žádost o povolení výjimky z obecných technických požadavků na výstavbu podle § 169 zákona č. 183/2006 Sb. o územním plánování a stavebním řádu, ve znění pozdějších předpisů (dále jen“stavební zákon“)

1.Jméno a příjmení (název),   datum narození (IČO) a adresa trvalého pobytu- adresa pro doručování (sídlo) žadatele:   telefon:     ..............................................................................................................................................................................................................................................................................
2.Označení ustanovení vyhlášky č. 268/2009 Sb. o technických požadavcích na stavby, v platném znění a vyhl. č. 501/2006 Sb.,o obecných požadavcích na využívání území,   v platném znění, z něhož je požadováno povolení výjimky:

.......................................................................................................................................
3.Popis výjimky, o jejíž povolení se žádá:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4.Důvody k podání žádosti o povolení výjimky:
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 5.Jména a příjmení (názvy) a adresy (sídla) účastníků řízení o povolení výjimky:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
6.Vyjádření správních orgánů, které hájí zájmy chráněné podle zvláštních předpisů, 
jichž se odchylné řešení dotýká: 
KHS Břeclav ze dne                  č.j.                            k udělení požadované výjimky
HZS Břeclav ze dne                   č.j.                            k udělení požadované výjimky 

Příloha:
•	vyjádření KHS Jihomoravského kraje, územního pracoviště Břeclav
•	vyjádření HZS Jihomoravského kraje, územního odboru Břeclav
•	souhlas souseda
•	situační výkres v měř. 1:500 s uvedením odstupových vzdáleností

Dne……
podpisy………………………………