Městský úřad Hustopeče
                                                                                                  		Odbor přestupků a silničního hospodářství
                                                                                                  		Dukelské  nám. 2/2
                                                                                                 		693 01 Hustopeče

Žádost:  
Žádám o rozhodnutí o připojení sousední nemovitosti k silnici nebo místní komunikaci formou sjezdu.

Místo stavby: 		………………..………….

Parcelní číslo (p .č.):	 ……………………………

Katastrální území (k. ú.): 	 …………………………..

Investor:		 ………………………………………… 

Přílohy:		 …………………………………….

V …………………………   datum …………………….

                                                              Podpis ……………………………………………

Firma, jméno/IČ, datum narození: 
…………………………………………………
Adresa: 	…………………………………………………
             	…………………………………………………
             	............................................................................

Telefon:…………………………………………………
(žadatel/investor)