žádost o Poskytnutí Dotace z rozpočtu MĚSTA HUSTOPEČE na rok 20..
pro oblast KULTURY, tělovýchovy a sportu 
		
termín podání : ……..			ev. číslo : 
místo podání: Městský úřad Hustopeče
   
Název projektu nebo činnosti:
	
Název žadatele:
(registrační název)

Adresa sídla žadatele:
	PSČ:
	
Telefon:	Mobil:
	Fax:
	E-mail:
	www.prezentace:
	
Právní  forma:
(občanské.sdružení, právnická.osoba, fyzická osoba		
Registrováno u:
(MV ČR, obchod. soud apod.)
Číslo a datum registrace:  

Registrace dle zák.č.
	
Identifikační číslo žadatele:
(IČ) 	
Název  peněžního ústavu:
	
Číslo účtu žadatele:
	
Osoba oprávněná jednat za žadatele (statutární zástupce) – jméno, příjmení, funkce
	
Adresa a telefon
statutárního zástupce žadatele:	
Členská základna celkem:
  	z toho děti a mládež:
	
Stručný popis, přínos a cíle projektu nebo činnosti :

Místo konání:	
Termín konání:	
Předpokládaný počet účastníků :	z toho děti a mládež:	
Celkové náklady:
	
Výše požadované dotace:
	v Kč:
	   %	
Podíl organizace na financování:
	v Kč:	  %	
Podíl dalších subjektů na financování projektu nebo činností:	
Kontaktní osoba zodpovědná za realizaci:
(jméno, adresa, telefon, e-mail)

PROHLÁŠENÍ ŽADATELE:

Prohlašuji, že naše organizace má – nemá1 závazky po lhůtě splatnosti vůči Městu Hustopeče a finančnímu úřadu.

Pozn1: Nehodící se škrtněte	
Povinné přílohy žádosti :

•	výpis z obchodního rejstříku nebo jiné zákonem stanovené evidence (např. úředně ověřená kopie registrace žadatele)
•	kopie rozhodnutí o přidělení IČ
•	kopie stanov nebo statutu žadatele
•	kopie smlouvy o zřízení běžného účtu
•	další podklady dle požadavků zřizovatele
V případě, že je žádost o dotaci podána jedním žadatelem opakovaně a nedošlo k žádným změnám ve výše uvedených přílohách, v následujícím kalendářním roce stačí doložit čestné prohlášení, že nedošlo k žádné změně v původních přílohách žádost.

Doplňující (povinné) přílohy žádosti:

•	podrobný popis činnosti nebo projektu
•	celkový položkový rozpočet činnosti nebo projektu

Doplňující (povinné) přílohy žádosti je nutno dokládat ke každé žádosti, i když je žádost podávána opakovaně.

Žadatel prohlašuje, že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a že nezatajuje žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti

V ………………………….. dne………………….

……………………………...........................			…………………………………………………
          podpis statutárního zástupce                                             podpis osoby odpovědné za realizaci

                                                                   …………………………………
                                                                              razítko žadatele