Městský úřad Hustopeče
matrika
Dukelské nám. 2/2
693 01  Hustopeče					           V Hustopečích dne: ………………

Ž Á D O S T
o ověření matričního dokladu, popřípadě dalšího dokladu pro použití v cizině
podle § 28 zákona č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o matrikách“)

Jméno a příjmení žadatele: …………………………………………………………………..….

Datum narození: ……………………………………………………………..………………….

Doklad totožnosti (OP popř. CD) číslo: …………………………… vydán dne: ……………... 

vydán kým:  ……………………………………………………………………………………..

Trvalý pobyt: ………………………..…………………………………………………………..

Žádám o ověření: 	rodného listu
			oddacího listu
			úmrtního listu
			vysvědčení o právní způsobilosti k uzavření manželství
			vysvědčení o právní způsobilosti ke vstupu do partnerství
			
vydaného matričním úřadem	…………………………………… dne …………………………

Sv. ………… ročník …………… poř.č. …………….  č.j. ……………………………………

pro použití v cizině (stát): ………………………………………………………………………

Poučení:
Žadatel byl poučen o nutnosti vyššího ověření dokladu nebo připojení apostilní doložky – APOSTILLE, na Ministerstvu zahraničních věcí ČR, konzulárním odboru, oddělení legalizace dokladů, Hradčanské náměstí 5, Praha 1.
Výjimky vyplývají z uzavřených bilaterálních mezinárodních smluv.

                              			   Podpis žadatele: ……………………………………………

Žádost ověřil:

Správní poplatek dle pol. 4 bod d) zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, v platném znění, ve výši 200,- Kč uhrazen dne …………..………., doklad č. ……………… 

Doklad byl ověřen a převzat žadatelem dne: ……………….

Podpis žadatele:……………………………………