Městský úřad Hustopeče
odbor životního prostředí
Dukelské nám. 22
693 01 Hustopeče

Žádost o vydání závazného stanoviska podle ustanovení § 11 odst. 3 zákona č. 201/2012 Sb., 
o ochraně ovzduší, ve znění pozdějších předpisů, ke stacionárnímu zdroji znečišťování ovzduší neuvedenému v příloze č. 2 k tomuto zákonu 

 k umístění 
 k provedení 
 k užívání 

Žadatel 
jméno a příjmení/firma: 	
datum narození/IČ:	
adresa trvalého pobytu/sídla/pro doručování:	
telefon, e-mail:	
Investor/stavebník (je-li odlišný od žadatele) 
jméno a příjmení/firma: 	
datum narození/IČ:	
adresa trvalého pobytu/sídla:	
telefon, e-mail:	
Předmět žádosti
Název stavby, jejíž součástí je zdroj/zdroje: 	
Katastrální území:  	
Parcelní číslo:	
Údaje o stacionárních zdrojích (druh, typ, příkon, druh paliva, odvod spalin, technologie, projektovaná kapacita/spotřeba/výroba, apod.):

	

Datum:	Podpis (razítko):		                      

Přílohy:
•	Projektová dokumentace (vybrané důležité části: např. situační výkres, půdorys, podstatné části technické nebo průvodní zprávy apod.)
•	Doklady o uvedení zdroje do provozu, doklady o seřízení, montáži, revize apod. (jen v případě kolaudace)
•	Plná moc (v případě zastupování žadatele)