Potvrzení přijetí

FO														
č. jednací...............................

Žádost
 o vyřazení  z evidence zemědělského podnikatele 
podle § 2g odst. 1 písm.d)  zákona č. 252/1997 Sb., o zemědělství, v platném znění 

Osobní údaje
Titul	Jméno	Příjmení	Titul	

 Identifikační číslo                              Datum                                         
                                                             ukončení provozování ZV                    

V …………................   dne ……….....            ...............................		       				                             Podpis žadatele	

Doporučené údaje 
spojení se žadatelem
telefon
	e – mail 
	
Příloha:
	Souhlas správce daně s ukončením činnosti, je-li vyžadován	
Adresa
pro doručování *	Název ulice	Číslo popisné	Číslo orientační	
												
	Název obce	Název části obce
                          PS	PSČ

							

* Pozn.:  Žadatel vyplní, jestliže požaduje podle § 19 odst. 3 správního řádu, aby písemnosti byly doručovány na jinou adresu, než na adresu trvalého pobytu, kterou uvedl v žádosti.