PO – statut.orgán                      číslo přílohy: ………………….

Příloha 
  k žádosti o zápis do evidence zemědělského podnikatele 
podle § 2f odst.4  zákona č. 252/1997 Sb., o zemědělství, v platném znění 

a1) Právnická osoba
Obchodní firma nebo název	

2) Statutární orgán
Titul	Jméno (nebo jména)	Příjmení	Titul	
				
Rodné číslo  (bylo-li přiděleno)                                                            	 Datum narození	 Státní občanství

	
																			
Adresa trvalého pobytu 
(nejedná-li se o občana ČR nebo EU)	Název ulice	Číslo popisné	Číslo orientační	
												
	Název obce	Název části obce
                          PS	Stát                       	

Soud nebo správní orgán mu uložil zákaz činnosti, týkající se zemědělské výroby 	ano      	ne      	
Titul	Jméno (nebo jména)	Příjmení	Titul	
				
Rodné číslo  (bylo-li přiděleno)                                                            	 Datum narození	 Státní občanství

	
																			
Adresa trvalého pobytu 
(nejedná-li se o občana ČR nebo EU)	Název ulice	Číslo popisné	Číslo orientační	
												
	Název obce	Název části obce
                          PS	Stát                       	

Soud nebo správní orgán mu uložil zákaz činnosti, týkající se zemědělské výroby 	ano      	ne      	

V …………................   dne ……….....       .......................................	       				                      	Podpis oprávněné osoby