Okresnímu soudu v Břeclavi
Národních hrdinů 17/11
690 24  Břeclav

Návrh na omezení svéprávnosti

Navrhovatel:.  ................................................................... nar.. ………..……………………

 		  bydliště: ………………………………………………………………………         
		 
Posuzovaný : ...................................................................... nar.. …………………………….
		bytem ..................................................................................................................      

I.
Důvod mého návrhu (vypsat):

Důkaz: 
- lékařská zpráva vyšetřovaného ze dne …………….…

II.
Na základě výše uvedeného navrhuji, aby soud vydal tento rozsudek:
..............................................., nar............................,bytem ...................................................., se omezuje ve svéprávnosti tak, že:   

V................................. dne ....................		........................................ 
                                podpis