Okresnímu soudu v Břeclavi
Národních hrdinů 17/11
690 24  Břeclav

Návrh na  ustanovení opatrovníka podle § 465 o.z.

Navrhovatel (Opatrovník):.  ................................................., nar.. ……………………… bytem ………………………………………………………...

Opatrovanec: .........................................................................., nar.. ………………………     bytem ......................................................................................

I.
Důvod mého návrhu (vypsat):

Důkaz: 
rodné listy navrhovatele a navrhovaného
lékařská zpráva ze dne ……

II.
Na základě výše uvedeného navrhuji, aby soud   r o z h o d l   t a k,  ž e    opatrovanci …………………………………………………………………………jmenuje opatrovníkem
……………………………………………………………………….., který bude oprávněn ……………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………….. ……………………………….
(uvést přesné znění, jak žádá, aby soud rozhodl – v případě návrhu na jmenování opatrovníkem-bez omezení svéprávnosti, uvést, přesný rozsah zastupování, např. přebírání důchodu, zastupování při jednání před státními orgány, zdravotnickým zařízením aj..)

V......................... dne .....................			.................................. 
                                   podpis