žádost o Poskytnutí DARU z rozpočtu MĚSTA HUSTOPEČE na rok ………..
pro oblast KULTURY, tělovýchovy a sportu 
		
termín podání : ……..			ev. číslo : 
místo podání: Městský úřad Hustopeče
   
Název projektu nebo činnosti:
	
Název žadatele (registrační název):	
Adresa sídla žadatele:
	PSČ:
	
Telefon:	Mobil:
	Fax:
	E-mail:
	www.prezentace:
	
Právní forma:
(občanské sdružení, právnická osoba, fyzická osoba)		
Registrováno u (MV ČR, obchod. soud apod.):

Číslo a datum registrace: 

Registrace dle zákona č. (např. 83/1990 Sb., o sdružování občanů): 	
Identifikační číslo žadatele:
(IČ) 	
Název  peněžního ústavu:
	
Číslo účtu žadatele:
	
Osoba oprávněná jednat za žadatele (statutární zástupce) – jméno a příjmení, funkce: 	
Adresa a telefon
statutárního zástupce žadatele:	
Členská základna celkem:
  	z toho děti a mládež:
	
Stručný popis, přínos a cíle projektu nebo činnosti :

Místo konání:	
Termín konání:	
Předpokládaný počet účastníků:	z toho děti a mládež:	
Celkové náklady:
	
Výše požadovaného daru:
	v Kč:
	   %	
Podíl organizace na financování:
	v Kč:	  %	
Podíl dalších subjektů na financování projektu nebo činností:	
Kontaktní osoba zodpovědná za realizaci (jméno, adresa, telefon, e-mail):

PROHLÁŠENÍ ŽADATELE:

Prohlašuji, že naše organizace má – nemá1 závazky po lhůtě splatnosti vůči Městu Hustopeče a finančnímu úřadu.

Pozn1: Nehodící se škrtněte	

POVINNÉ PŘÍLOHY ŽÁDOSTI:

•	výpis z obchodního rejstříku nebo jiné zákonem stanovené evidence (např. úředně ověřená kopie registrace žadatele)
•	kopie rozhodnutí o přidělení IČ
•	kopie stanov nebo statutu žadatele
•	kopie přiznání k dani z příjmu právnických osob za předchozí účetní období
•	kopie aktuální smlouvy o zřízení běžného účtu
•	podrobný popis činnosti nebo projektu

V případě, že je žádost o dotaci podána jedním žadatelem opakovaně a nedošlo k žádným změnám
v povinných přílohách, v následujícím kalendářním roce stačí doložit čestné prohlášení, že nedošlo k žádné změně v původních přílohách k žádosti.

DOPLŇUJÍCÍ (POVINNÉ) PŘÍLOHY ŽÁDOSTI:
•	podrobný popis účelu daru
•	kopie přiznání k dani z příjmu právnických osob za předchozí účetní období, případně čestné prohlášení, že organizace nepodává daňové přiznání.	

Žadatel prohlašuje, že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a že nezatajuje žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti.

V …………………. dne ……………………

……………………………...........................			…………………………………………………
          podpis statutárního zástupce	podpis osoby odpovědné za realizaci

		…………………………………
		razítko žadatele